При всём многообразии классификаций пульпитов (официально признано около двух десятков), раскрывающих всю многогранность этого явления, большинство людей ассоциируют их только с одним словом — «боль». Но что такое пульпиты и почему среди них различают столько разновидностей?
Что такое пульпит? ↑
Пульпитом называют воспаление пульпы — мягких тканей, располагающихся внутри зуба, осуществляющих его кровоснабжение и иннервацию.
Особенности протекания данного заболевания, отличающие его от воспаления других органов, заключаются в анатомическом строении зуба — в прочном замкнутом пространстве помещается ткань, состоящая в основном из кровеносных капилляров и чувствительных нервных окончаний.
Объективное состояние пульпы на разных этапах воспаления трудно диагностируемо, причины и формы протекания заболевания различны. Каждая классификация опирается на 1–2 основных (с точки зрения её автора) качеств пульпита, таких, как: причина воспаления, острота процесса или морфологические изменения.
Разбиение на группы (классифицирование) различных этапов и форм воспаления пульпы позволяет точнее охарактеризовать состояние изменений в тканях, спланировать адекватное лечение и предвидеть дальнейшую динамику как при успешном лечении, так и в случае возможных осложнений.
Видео: что это такое
По этиологии ↑
Зная причину возникновения заболевания легче понять дальнейшие этапы его развития. Среди основных причин пульпита выделяют следующие четыре.
Инфекционный
Фото: Инфекционный пульпит
Инфекция — главная причина большинства воспалений. Как правило, инфекция проникает к пульпе через дентинные канальцы из кариозного дефекта.
Травматический
Под травмами подразумевается любое механическое повреждение зуба, как вследствие удара (скол твёрдых тканей, трещина или перелом), так и в процессе лечения зуба (случайное вскрытие бором при лечении кариеса).
Ретроградный
Разновидность инфекционного варианта, при котором микробы возникают в зубной полости через верхушечное отверстие — с током крови либо из воспалительного очага в периодонте.
Конкрементозный
Причина данного воспаления пульпы — появление внутри полости зуба твёрдого образования, дентикля или «зубной жемчужины». Они могут располагаться как пристеночно, так и непосредственно в толще пульпы.
Фото: Дентикль
Состоят дентикли из аморфного дентиноподобного вещества. Как правило, процесс их образования незаметен для человека и они находится случайно при эндодонтическом лечении зуба, вызванном иными причинами, или на рентгенограмме.
Но иногда дентикль может послужить причиной пульпита, в том числе интактного зуба. Особенностью течения такого воспаления будут чередующиеся приступы, самопроизвольно возникающие и исчезающие.
При большой продолжительности выявляется склонность к обострениям в весенний и осенний периоды.
Однако можно рассмотреть ту же классификацию и с несколько иной стороны:
- Физическое воздействие:
- ожог пульпы (препарирование при протезировании или лечении кариеса);
- перфорирование полости зуба при лечении кариеса;
- любая травма, сопровождающаяся отколом значительной части зуба, особенно сопровождающаяся обнажением пульпы;
- дентикли и петрификаты ;
- патологическая стираемость зубов.
- Химическое воздействие (обычно последствия осложнений лечения зуба):
- излишне длительное нанесение протравочного геля при пломбировании композитными материалами;
- недостаточное вымывание кислотного геля;
- применение антисептиков — слишком агрессивных или с завышенной концентрацией ;
- токсическое влияние пломбировочного материала.
- Биологическое воздействие (инфекция):
- из кариозного очага;
- ретроградный пульпит — проникновение микробов через верхушечное отверстие при периодонтите, остеомиелите или сепсисе.
По течению ↑
Данная классификация является схематичной и отслеживает только основные отличия принципиальных различных форм воспаления пульпы.
Острый
Для острого пульпита свойственны яркие проявления — сильные пульсирующие боли приступообразного характера.
Фото: Острый гнойный пульпит
Вначале после непродолжительного болевого приступа следует продолжительный период стихания боли. По мере развития воспаления приступы всё усиливаются и удлиняются, а светлые промежутки между ними неизменно укорачиваются. реакция на зондирование, а также горячую воду резко положительная.
Хронический
Для хронического пульпита характерно вялое течение. Самопроизвольные боли не сильные и относительно редки.
Фото: Хронический пульпит
Реакции на внешнее раздражение также не столь выражены, как при острой форме. Зуб чаще всего изменён в цвете, имеет значительный дефект с участком обнажённой пульпы, возможна даже доступность для осмотра устьев корневых каналов.
Обострение хронического
Обострение хронического пульпита имеет те же субъективные проявления, что и острого, различия состоят в непрерывности боли и иррадиации по ходу тройничного нерва. Но внешне поражённый зуб выглядит как при хроническом пульпите.
Классификация пульпитов по МКБ-10 (ВОЗ) ↑
ВОЗ предлагает свою классификацию пульпитов.
- К04 — болезни пульпы и периапикальных тканей.
- К04.0 — пульпит.
- К04.00 — начальный, гиперемия пульпы. По ММСИ — глубокий кариес.
- К04.01 — острый. По ММСИ — острый очаговый пульпит.
- К04.02 — гнойный, пульпарный абцесс. По ММСИ острый диффузный.
- К04.03 — хронический. По ММСИ — хронический фиброзный пульпит.
- К04.04 — хронический язвенный пульпит. По ММСИ — хронический гангренозный пульпит.
- К04.05 — пульпарный полип. По ММСИ — хронический гиперпластический пульпит.
- К04.08 — другой уточненный пульпит.
- К04.09 — пульпит неуточненный.
- К04.1 — некроз пульпы (гангрена пульпы).
- К04.2 — дегенерация пульпы (дентикли, петрификаты пульпы).
- К04.3 — неправильное формирование тв. тканей в пульпе (вторичный или иррегуляторный дентин).
Одной из отличительных черт данной классификации является выделение в отдельную категорию изменений в пульпе зуба, происходящих ещё до появления самостоятельных болей, на этапе глубокого кариеса.
Это требует от врача применение дополнительных мер воздействия на пульпу при пломбировании обширных полостей, например, наложение лечебно-изолирующих прокладок.
По Гофунгу ↑
Наиболее востребованная среди стоматологов классификация, отображающая этапы течения заболевания, опирающаяся на значительные различия клинических проявлений, а также морфологические изменения пульпы при воспалительном процессе.
Острый пульпит.
- Частичный. Изменения в пульпе при остром частичном воспалении носят обратимый характер. Если обратиться к стоматологу в первые часы после появления болей вполне возможно лечение зуба с сохранением нерва, так называемым биологическим или консервативным методом.
- Общий. При остром общем наблюдается диффузное воспаление, охватывающее всю пульпу целиком. Поскольку по клиническим признакам невозможно достоверно дифференцировать общий пульпит от начальных этапов гнойного разрушения, многие врачи уже на этом этапе отдают предпочтение хирургическим методам лечения заболевания.
- Общий гнойный. Поскольку на данном этапе развития патологии нарушения строения пульпы носят обширный и необратимый характер, основным методом лечения является витальная экстирпация. Особое внимание врача должно быть направлено на профилактику возникновения периодонтита и воздействие на заапикальные ткани с целью снятия первичных проявлений реакции периодонта.
Хронический пульпит
- Простой.
- Гипертрофический. Первые две формы хронического пульпита наиболее благоприятны для лечения. Они допускают применение любых хирургических методик, в том числе и с сохранением корневых участков пульпы.
- Гангренозный. Самая деструктивная форма хронического воспаления пульпы, предпочтение следует отдавать экстирпационному лечению. Поскольку при данной форме насыщенность стенок корневых каналов патогенной микрофлоры максимальное, лечение рекомендуется проводить в несколько посещений. Это позволит осуществить длительное антисептическое воздействие, снижающее вероятность постпломбировочных осложнений.
Классификация ММСИ ↑
По сути, это та же классификация Гофунга, к которой отдельными пунктами добавлено обострение хронического пульпита, а также учтены особенности воспалительного процесса в ранее леченом зубе.
- Острый:
- серозный;
- очаговый гнойный;
- диффузный гнойный.
- Хронический:
- фиброзный;
- гангренозный;
- гипертрофический.
- Обострение хронического пульпита:
- обострение фиброзного;
- обострение гангренозного.
- Состояние после частичного или полного удаления пульпы.
При обострении фиброзного пульпита не возникает столь обширного разрушения, как при обострении гангренозного. Во втором случае вероятность осложнений со стороны периодонта гораздо выше.
Зуб с большей вероятностью будет активно противодействовать герметизации каналов, проявляя сильные боли при наложении временной пломбы. Это объясняется доминированием анаэробной микрофлоры, чувствующей себя комфортно при изоляции от внешней среды.
Нередко удаление части пульпы (ампутация) не приводит к устранению воспаления. Это может быть как при неверно поставленном диагнозе (ошибка в оценке реального состояния пульпы), так и при снижении сопротивляемости или нарушении технологии лечения.
В этих ситуациях выручает полная экстирпация пульпы, а при невозможности прохождения корневых каналов — повторная мумификация их содержимого, например резорцин-формалиновым методом.
Фото: Удаление (экстирпация) пульпы
Классификация пульпитов у детей по Виноградовой ↑
Профессор Виноградова является признанным лидером в области детской стоматологии. Она чётко разделяет в отдельные группы пульпиты временных и постоянных зубов.
Это продиктовано различиями в протекании данных воспалительных процессов, обусловленных спецификой строения и взаиморасположения зубов. В частности, верхушки корней временных зубов могут быть либо ещё не сформированы, либо уже отсутствуют в процессе их рассасывания.
На выбор методов лечения временных зубов также большое влияние оказывает нежелательность полного эндодонтического прохождения корневых каналов из-за риска повреждения зачатка постоянного зуба.
Острые формы
Острые пульпиты временных зубов:
- Острый серозный. Особенность начальных этапов воспаления пульпы во временном зубе заключается в том, что:
- вследствие большой проницаемости дентина значительные изменения в пульпе наблюдаются уже на этапе среднего кариеса;
- очаговые формы практически сразу переходят в диффузные, а потому и не выделены в отдельную классификационную группу.
- Острый гнойный. Острый пульпит во временном зубе также стремится к быстрому охвату всей пульпы и раньше, чем в постоянном может перейти в хронический, поскольку:
- проницаемые дентинные канальцы способствуют выходу экссудата из воспалённой пульпы, снижая остроту воспаления;
- кариес протекает более активно и быстрее происходит обнажение пульпы, давая возможность выхода экссудата;
- широкие апикальные отверстия дают выход экссудату, быстро вовлекая в воспаление ткани периодонта.
- Острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или регионарных лимфатических узлов.
Острые пульпиты постоянных зубов:
- острый серозный частичный пульпит (возможен в зубах со сформированным корнем);
- острый серозный общий пульпит;
- острый гнойный частичный пульпит;
- острый гнойный общий пульпит.
При любом остром воспалении пульпы временного зуба больше вероятность распространения воспаления в межкорневое пространство, чем при аналогичном процессе в постоянном зубе.
Это объясняется большей проницаемостью дентина, особенно в зоне соединения корней. В свою очередь это может привести к нарушениям формирования зачатка постоянного зуба — изменениям в сроках прорезывания и снижению сопротивляемости после прорезывания.
Хронические формы
Хроническое воспаление пульпы во временных зубах может иметь несколько особенностей:
- часто возникает как первичное воспаление пульпы, минуя острую фазу;
- может протекать бессимптомно;
- быстро вовлекает в воспаление ткани периодонта.
Разделяют хронические воспалительные процессы в спокойной стадии и стадии обострения.
- Хронические временных и постоянных зубов:
- простой хронический пульпит.
- хронический пролиферативный пульпит.
- хронический пролиферативный гипертрофический пульпит.
- хронический гангренозный пульпит.
- Хронические обострившиеся временных и постоянных зубов. Наиболее часто к обострению приводит хронический простой пульпит, который может протекать без обнажения пульпы. Иные формы хронического воспаления пульпы обостряются реже, поскольку имеется возможность для оттока образующегося экссудата.