Хронический периодонтит — это заболевание, требующее как можно более бустрого вмешательства стоматолога. В зависимости от степени и характера воспалительного процесса, проводится консервативное или хирургическое лечение.
Что такое хронический периодонтит ↑
Одна из стандартных реакций организма на дестабилизирующий фактор проявляется в виде усиления кровообращения в очаге раздражения (увеличении диаметра и проницаемости кровеносных капилляров), появления выпота из сосудов и активизации клеток, ответственных за борьбу с чужеродными телами — макрофагов и лейкоцитов.
Также возможно более активное продуцирование соединительной ткани, призванной изолировать от организма источник негативного воздействия.
При длительном раздражении периодонта микроорганизмами, инородными веществами или повышенной нагрузкой возникает ответная реакция, называемая хроническим периодонтитом.
Видео: что это такое
Диагностика и дифференциальная диагностика ↑
Диагностика хронических форм основана на:
- особенностях анамнеза,
- жалобах пациента,
- данных объективного осмотра,
- рентгендиагностике,
- электроодонтодиагностике.
В анамнезе при хронических периодонтитах обычно сообщается о наличии сильных болей в области зуба, прекратившихся либо после лечения (пульпита или острого периодонтита), либо самопроизвольно. Возможно упоминание ранее производимого эндодонтического лечения.
Жалобы пациента зависят от наличия обострения.
- При спокойном течении процесса они слабо выражены — возможна небольшая болезненность при сильном нажатии или постукивании по зубу, а также незначительное чувство тяжести и/или распирания.
- При обострении жалобы становятся яркими и чёткими — сильная, рвущая, давящая боль, значительно усиливающаяся при прикосновении к зубу, иррадиирующая в соседние зубы, либо в сторону уха или противоположную челюсть.
При осмотре коронковой части зуба выявляется значительное разрушение, выполненное мягким, сильно пигментированным содержимым. При зондировании могут быть обнаружены открытые устья корневых каналов, совершенно безболезненные и заполненные распадом с неприятным запахом.
Если дефекта коронки зуба нет, то обычно имеется большая пломба, размеры и местоположение которой допускает возможность предшествующего эндодонтического лечения.
Зуб часто изменён в цвете. Вне обострения не отличается большей подвижностью по сравнению с соседними зубами и слабо реагирует на перкуссию (реакция оценивается только в сравнении, при постукивании и по соседним зубам).
Фото: Хронический периодонтит
Слизистая вокруг шейки зуба без особенностей, а в области переходной складки могут быть признаки свищевого хода — активного при обострении и рубцующегося во время ремиссии.
Данные электроодонтодиагностики говорят о снижении порога чувствительности до 100–200 мкА.
На рентгенограмме наблюдаются характерные признаки соответствующего типа:
- фиброзного — замечается равномерное расширение периодонтальной щели,
- гранулирующего с неравномерной деструкцией костной ткани и верхушки корня зуба,
- гранулематозного с образованием чётко очерченного очага разрушения кости с полным отсутствием внутренней структуры.
Дифференцировать вне обострения следует с:
- Глубоким кариесом, при котором есть болевая реакция на холодную или горячую воду, а данные ЭОД не превышают десятка мкА и на рентгенограмме нет отклонений от нормы;
- Хроническим пульпитом, при котором зондирование дна полости болезненное, а перкуторная реакция отсутствует; на рентгенограмме тоже без особенностей;
- Хроническим остеомиелитом, при котором очаг воспаления охватывает несколько рядом расположенных зубов, что подтверждается их подвижностью и болезненностью при постукивании, а также данными рентгенографии.
При обострении дифференцировать следует с:
- острым пульпитом, при котором нет подобных болей в анамнезе, перкуторная реакция практически отсутствует и на снимке нет изменений в области периодонта;
- острым остеомиелитом — по тем же признакам, что и между хроническими формами вне обострения, на основании обширности очага воспаления.
Лечение ↑
Лечение любого периодонтита направлено на ликвидацию первичного очага, борьбу с микрофлорой на всех участках зоны воспаления — основной корневой канал, его ответвления (и дентинные микроканальцы) и собственно периодонт.
При наличии любого экссудата необходимо организовать его беспрепятственный отток. По завершении лечения следует изолировать пространство внутри корневых каналов от периодонта.
Терапевтические методы
Терапевтическое лечение хронического периодонтита начинается с организации полноценного доступа к корневым каналам. Для этого необходимо качественно отпрепарировать кариозную полость зуба или убрать старую пломбу у ранее леченого. Постоянная антисептическая обработка является непременным условием работы.
Фото: Лечение
После освобождения корневых каналов от распада или остатков корневой пломбы следует обеспечить отток экссудата из периодонта и промывание раствором антисептика, причём не только самого канала, но и заапикального пространства.
Для усиления антисептического действия препаратов применяют следующие методы:
- Электрофорез антисептиков, молекулы которых в растворе образуют резко поляризованные ионы, например, йодистый калий;
- Фонофорез, ведение антисептика в микроканальцы под действием ультразвуковых колебаний;
- Лазер. Под действием лазерного излучения происходят два одновременных процесса:
- стерилизация корневого канала за счёт прямого бактерицидного действия лазера;
- выделение атомарных окислителей (кислорода или хлора), образующихся при распаде более сложных молекул под действием излучения.
Самым популярным антисептиком является раствор гипохлорита натрия, второй по частоте применения — хлоргексидина биглюконат.
Лечение в стадии обострения начинается со снятия острой фазы, для этого помимо антисептической обработки создаётся полноценный отток, а также назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия (например, цифран).
Фото: Цифран
После ликвидации обострения при хроническом гранулирующем периодонтите лечение продолжается за счёт воздействия на грануляционные ткани таких препаратов, как Метапекс или гидрооксид кальция.
Фото: Препарат Метапекс
Аналогично действуют и при грануляционном периодонтите. Щелочная среда вводимых препаратов нейтрализуют кислую среду в очаге воспаления, активируют остеобласты — клетки, способствующие восстановлению костной ткани.
Для облегчения остеосинтеза в составе препаратов имеется кальций, необходимый для постройки костных балок.
После завершения заапикальной терапии качество лечения проверяется герметизацией зуба, в случае отсутствия появления жалоб производится постоянное пломбирование корневых каналов по стандартной методике.
Хирургические методы лечения
При наличии гранулёмы большого размера, не поддающейся консервативному лечению, рассматривается вопрос о резекции верхушки корня.
Фото: Резекция верхушки корня
Для этого канал пломбируется нерассасывающимся, быстротвердеющим материалом, например стеклоиономерным цементом. Избыточное выведение пломбировочного материала за апикальное отверстия значения не имеет, поскольку он будет удалён вместе с апексом.
В процессе операции под хорошей анестезией производится разрез десны и обнажение челюсти на участке проекции гранулёмы. Кость выпиливается в границах очага разрушения, выступающая часть корня спиливается, грануляции выскабливаются.
Полость заполняется смесью антибактериального препарата с костной мукой и ранка ушивается, желательно с постановкой дренажа на сутки.
При невозможности прохождения корневых каналов, а также при безуспешности эндодонтического лечения и при нерациональности резекции (поражение пародонта, близость нижнечелюстного канала и т.п.) принимается решение об удалении зуба.
Фото: Удаление зуба
После удаления очаг хронического воспаления обычно самоликвидируется без дополнительных усилий.
Исключение — наличие периостального скопления гнойного отделяемого, не опорожнённого при удалении зуба. В этом случае требуется дополнительный разрез с рассечением надкостницы и оставление эластичного дренажа.
Видео: резекция верхушки корня зуба
Осложнения и врачебные ошибки ↑
Все проблемы, связанные с лечением, должны быть разделены на три группы.
- Ошибки на этапе постановки диагноза.
- Отсутствие оптимального комплексного лечения или осложнения в процессе такового.
- Осложнения после завершения лечения.
Ошибки на этапе постановки диагноза
Ошибки на этом этапе обычно заключаются либо в постановке диагноза, не связанного с хроническим периодонтитом (например, «глубокий кариес»), что приводит к отсутствию необходимого объёма вмешательства, либо в недооценке степени активности хронического воспаления.
В этом случае лечение либо недостаточно, либо даёт скорое обострение (например, при попытке герметизации).
Отсутствие оптимального, комплексного лечения или осложнения в процессе такового
Неполное прохождение корневых каналов или недостаточное применение антисептических средств могут стать причиной сохранения активности патогенной микрофлоры.
Также может навредить слишком активное расширение корневых каналов, что иногда приводит либо к перфорации корня, либо отлому части эндодонтического инструмента.
В первом случае необходимо предпринять попытку пломбирования образовавшегося отверстия стеклоиономерным цементом, а во втором — пройти канал, минуя отломок с последующим его удалением.
Осложнения после завершения лечения
Данная группа осложнений может быть связана как с нарушениями в процессе лечения, но проявившиеся отсрочено, так и с индивидуальными особенностями конкретного пациента.
К болям по завершении лечения может привести обострение хронического периодонтита, вызванное необнаружением (и не запломбированностью) дополнительных корневых каналов, например, второго в корне резца или четвёртого у моляра).
Тот же исход может быть при несостоятельности корневой пломбы. В этих случаях лечение следует повторить с учётом выявленной проблемы.
Однако боли могут возникнуть и после проведения качественного лечения, например, при индивидуальной чувствительности на компоненты пломбировочного материала, особенно при его выведении за верхушку. В этом случае показана физиотерапия.
Видео: осложнения после эндодонтического лечения
Прогноз ↑
В случае успешного лечения прогноз благоприятный. Чаще всего обострение или хронические формы трансформируются в хронический фиброзный периодонтит, который в дальнейшем ведёт себя бессимптомно и не требует дополнительного лечения.
В случае несостоятельности проведённого лечения вероятны как обострения, так и бессимптомное прогрессирование деструктивных изменений периодонта.
Поэтому рентгенконтроль качества лечения следует проводить как непосредственно после пломбирования корневых каналов, так и по истечении полугодового периода.
Профилактика ↑
Лучшей профилактикой является своевременное лечение кариеса и его осложнений. Ведь основной путь для проникновения инфекции в периодонт — это кариозная полость.
Фото: Распространение инфекции — кариес, пульпит, периодонтит
Для профилактики маргинального, или краевого периодонтита, при котором путь инфекции лежит через глубокие зубодесневые карманы, необходимо следить за здоровьем десен. Необходимые меры включают в себя профессиональное удаление зубного камня и своевременное лечение заболеваний пародонта.
При возникновении острых периодонтитов лечение должно быть полноценным и комплексным, предотвращающим переход воспаления в хроническую форму. Это прежде всего обеспечивается высокой квалификацией врача, наличием в клинике необходимого оборудования и рентгенографическим контролем.