Длительный воспалительный процесс в области верхушки корня зуба может протекать по-разному. В одном случае он однообразный и не создающий ничего принципиально нового. Но иногда вокруг очага воспаления развивается совершенно новая структура, имеющая своё строение и этапы формирования. Так бывает при гранулематозном периодонтите.
Что такое гранулематозный периодонтит ↑
Если очаг хронического воспаления активен и поддерживается микрофлорой, бурно развивающейся в корневом канале, а организм в состоянии построить барьер для изоляции этого очага, то появляется гранулёма.
На этапе образования гранулёма представляет собой соединительнотканный барьер, образованный из тканей периодонта. Он призван изолировать источник инфицирования, снизить всасывание и распространение продуктов жизнедеятельности и распада микробов.
Поэтому в отличие от гранулирующего периодонтита, при котором процесс разрушения более активен, гранулематозный протекает спокойнее и целенаправленнее. В зависимости от этапа развития различают несколько форм заапикальных полостных образований.
Виды ↑
Гранулёма
На старте воспалительного процесса происходит уплотнение периодонта с разрастанием соединительной ткани. Поскольку клеточное и токсическое воздействие из корневого канала постоянно, процесс пролиферации (образования) тоже непрерывен.
Фото: Апикальная гранулема
В постоянном противоборстве созидания и разрушения рождается полостное соединительнотканное образование, заполненное грануляциями, фиброзными элементами, живыми и погибшими микробами, а также клетками, ответственными за иммунный ответ организма.
Фото: Гранулемы на верхушках корней
Кистогранулёма
Кистогранулёма является следующим этапом развития простой гранулёмы. В периодонте всегда имеются эпителиальные клетки, сходные по строению с эпителием слизистой оболочки полости рта.
Они начинают активно развиваться, включаясь в формирование кисты и образуя внутреннюю слизистую выстилку. В очаге воспаления образуется кислая среда, способствующая торможению остеобластов (клеток, формирующих костную ткань) и активирующая остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань).
Если при гранулёме зона разрушения не превышала 5мм в диаметре, то нормальные размеры кистогранулёмы уже 5-8мм и до сантиметра.
Киста
Киста – полноценное, сформировавшееся полостное образование, образованное соединительнотканной капсулой с внутренней слизистой тканью.
Фото: Киста зуба
Секрет, продуцируемый внутренним слоем, создаёт небольшое постоянное избыточное давление, передаваемое на окружающую костную ткань и также способствующее её разрушению.
Фото: Кисты корней зубов
В жидком содержимом кисты постепенно осаждаются кристаллы холестерина, видимые в экссудате при вскрытии кисты или при оттоке через свищ; это является важным признаком при дифференциальной диагностике.
Видео: киста зуба
Симптомы ↑
Образование и формирование гранулёмы может протекать совершенно бессимптомно, незаметно для человека.
Скорость роста зависит от активности основного воспалительного очага и сопротивляемости организма и может значительно меняться от полной остановки к бурному увеличению размеров.
В случае, когда гранулёма (вернее, уже киста) располагается не строго в области апекса, а смещена в сторону, на поверхности челюсти может пальпироваться небольшое выбухание. Жалобы и прочие симптомы появляются при обострении хронического гранулематозного периодонтита.
Диагностика ↑
Диагностика хронического гранулирующего периодонтита проста и сложна одновременно. Сложность заключается в том, чтобы вообще обратить внимание на конкретный зуб.
Если он изменён в цвете, если имеет значительный дефект, безболезненный при зондировании и другие признаки хронического периодонтита, то заподозрить образование гранулёмы несложно.
А в случае, если зуб имеет состоятельную пломбу и никак не проявляет себя с негативной стороны, то и диагноз ему никто не ставит. Зачем, если всё и так спокойно? В результате воспалительный процесс имеет значительный период времени для кистообразования.
Дополнительные методы обследования
Рентгенография в стоматологии относится к дополнительным методам обследования пациента, однако при хронических воспалениях периодонта именно рентгеновский снимок позволяет достоверно выявить и охарактеризовать тип патологии.
При гранулематозном периодонтите в области верхушки корня формируется участок затенения округлой формы. Этот дефект может либо касаться корня, либо шапочкой располагаться на его верхушке. По мере увеличения размера становится очевидным отсутствие костной структуры в самой полости, имеющей чёткие, ровные контуры.
Видео: рентгенография в стоматологии
Дифференциальная диагностика
О проблемах с дифференциальной диагностикой можно говорить только до тех пор, пока не появится рентгенограмма; как только сделан снимок обычно все вопросы снимаются.
При фиброзном периодонтите имеется только равномерное расширение периодонта, а при гранулирующем не образуется чётко очерченного очага. Кариес и пульпит вообще не приводят к изменениям в периодонте. Остеомиелит даёт значительные размеры зоны разрушения, отличные по расположению относительно зубов.
Лечение ↑
Лечение хронического гранулематозного периодонтита длительное и зависит от:
- строения гранулёмы,
- размера гранулёмы,
- проходимости корневых каналов,
- возраста пациента (сопротивляемости организма) и пр.
Если гранулёма имеет небольшие размеры, в её структуре недостаточно или отсутствуют компоненты эпителиальной ткани, если каналы корня хорошо проходимы и организм пациента с высокой активностью восстановления костной ткани, то консервативное лечение может дать положительный результат.
Консервативно-терапевтическое ↑
Суть лечения заключается в том, что после расширения и антисептической обработки корневых каналов за верхушку корня выводится препарат, которрый:
- уничтожает патогенную микрофлору;
- разрушает соединительнотканную оболочку;
- способствует регенерации костной ткани.
К таким препаратам можно отнести Метапекс. Препарат имеет рН 12,5, что вызывает гибель микрофлоры до 90% в течение суток. Нейтрализация кислой среды в очаге воспаления стимулирует активность остеобластов.
Фото: Препарат Метапекс
Гидроокись кальция способствует разрушению капсулы, кальций идёт на восстановление костной структуры. Входящий в состав йодоформ значительно усиливает бактерицидное действие препарата.
Метапекс легко вводится в корневые каналы, не вызывает обострений и не твердеет (каналы очень легко распломбировываются).
Хирургическое
Хирургическое лечение обычно заключается в резекции верхушки корня.
Фото: Резекция верхушки корня
Операция показана при значительном размере гранулёмы, однако если при этом резекции подлежит более трети корня, предпочтение отдаётся удалению зуба.
Этапы проведения операции:
- после полноценной анестезии производится разрез в области проекции верхушки корня зуба;
- десневой лоскут откидывается и удерживается инструментом или шовным материалом;
- фрезой выпиливается костное окно по размеру очага разрушения;
- спиливается выступающая часть корня;
- при необходимости дополнительно производится пломбирование дистального отдела корневого канала;
- костная полость выскабливается и заполняется материалом, способствующим быстрому заживлению и восстановлению костной ткани.
Фото: Результат резекции верхушки корня
Видео: лечение
Обострение ↑
Одной из опасностей хронического гранулематозного периодонтита (как и гранулирующего) является большая вероятность появления обострения.
При обострении возникает боль, значительно усиливающаяся при прикосновении к зубу. Очень быстро нарастает отёк в области десны, часто с образованием (или возобновлением активности) свища. Ближайшие лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными.
Диагностировать обострение именно гранулематозного процесса надёжнее всего по рентгенограмме.
Если принимается решение о сохранении зуба, прежде всего, следует снять острые симптомы (боль, отёк и пр.), для чего необходимо обеспечить отток экссудата и назначить антибактериальную терапию. Дальнейшее лечение по стандартной схеме для гранулематозного периодонтита.
Прогноз ↑
В случае успешного консервативного лечения заболевание трансформируется в фиброзный и дальнейшего лечения не требует.
Резекция верхушки корня даёт больший процент излечения, однако из-за нежелательности дополнительной травматизации применяется только при наличии показаний к данной операции.
При отсутствии лечения возможны два варианта исхода:
- К лечению приступают после появления обострения (нагноения) гранулёмы;
- Гранулёма перерастает в кисту, разрушение кости достигает размеров, при которых дальнейшее существование зуба становится невозможным и он удаляется. Нередко в таких случаях киста успевает охватить и корни одного-двух соседних зубов.
Фото: Удаление зуба с гранулемой
Своевременное обнаружение гранулём – лучшая профилактика появления кист. Именно поэтому к стоматологу следует обращаться не реже двух раз в год, а не только тогда, когда проблема становится очевидной даже не специалисту.